Un caso di sindrome di tachicardia posturale ortostatica secondaria al vaccino COVID-19 RNA messaggero
Cureo. 2021 maggio; 13(5): e14837.
Astratto
La sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) è un impatto del sistema nervoso autonomo che dà inizio alla tachicardia ortostatica. Esistono numerosi fattori scatenanti per POTS inclusi virus, vaccini e una base autoimmune. Questo caso clinico è clinicamente rilevante per comprendere meglio la fisiopatologia alla base del vaccino contro la malattia del coronavirus 2019 (COVID-19) con RNA messaggero (mRNA) e il meccanismo che innesca la disfunzione del sistema nervoso autonomo. Inoltre, l'obiettivo generale di questo caso di studio è riportare un effetto collaterale unico associato al nuovo vaccino mRNA COVID-19. Un maschio di 42 anni, senza precedenti sintomi di tachicardia sinusale ed episodi presincope, viene diagnosticato con POTS secondario alla prima dose del vaccino mRNA COVID-19. I sintomi fino a questa data includono tachicardia sinusale, vertigini, mal di testa e affaticamento che sono spesso attivati dopo un pasto abbondante o in piedi per una durata più lunga. Numerosi test diagnostici e immagini non sono riusciti a confermare qualsiasi altra diagnosi diversa da POTS. C'era una connessione sequenziale tra l'insorgenza dei sintomi circa una settimana dopo l'assunzione della prima dose del vaccino mRNA COVID-19. Attualmente, la POTS in questo paziente è controllata dalla modifica dello stile di vita. Questo caso clinico ha implicazioni più ampie in quanto può aiutarci a capire come funziona il vaccino mRNA sul corpo rispetto al sistema immunitario. La nostra teoria è che lo sviluppo di anticorpi attiva una reazione autoimmune che innesca la malattia POTS. La prevalenza della disautonomia post-vaccinazione POTS sarà più chiara man mano che verranno condotti più dati e ricerche sugli effetti collaterali degli innovativi vaccini mRNA creati per combattere la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2.
introduzione
La sindrome da tachicardia ortostatica posturale, POTS, è un disturbo della circolazione sanguigna che colpisce il sistema nervoso autonomo. La POTS è caratterizzata da una significativa tachicardia ortostatica attraverso lo stand test, definita come un aumento della frequenza cardiaca di almeno 30 battiti al minuto, senza notevoli variazioni della pressione sanguigna. I pazienti con POTS presentano i seguenti sintomi: affaticamento generalizzato, nausea, vertigini, palpitazioni cardiache, quasi sincope, stordimento e/o intolleranza all'esercizio; i sintomi sono indotti dal calore, dall'ingestione di cibo e dallo sforzo fisico [ 1 , 2 ]. La POTS colpisce più comunemente individui di sesso femminile giovani tra i 15 ei 40 anni con una prevalenza nella popolazione generale di 170 casi ogni 100.000 individui [ 3 ].
La fisiopatologia della POTS rimane ambigua. Alcune delle cause più comuni del disturbo includono la disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, disturbi mitocondriali e dei mastociti, disautonomia simpatica cardiaca, attivazione irregolare del sistema renina-angiotensina o disfunzione baroriflessa [ 3 , 4 ]. Tuttavia, i meccanismi proposti suggeriscono una base autoimmune con autoanticorpi verso i recettori alfa-1 adrenergici, i recettori beta-1/beta-2, i recettori muscarinici M1/M2 e i recettori gangliari dell'acetilcolina di tipo N [ 3 - 5 ]. L'insorgenza di POTS de novo è stata associata a infezioni virali, traumi, stress, interventi chirurgici e vaccinazioni. Ci sono stati studi, in particolare in Danimarca, che hanno trovato de novo POTS dopo quadrivalente del Papillomavirus Umano (HPV) colpi di vaccini [ 6 , 7 ]. L'obiettivo di questo caso clinico è comprendere la fisiopatologia dietro il modo in cui il vaccino a RNA messaggero (mRNA) potrebbe aver attivato il sistema nervoso autonomo che induce POTS nel paziente discusso in questo articolo.
Presentazione del caso
Un maschio di 42 anni si è presentato alla clinica con tachicardia sinusale ed episodi presincope circa sei giorni dopo l'assunzione della prima dose di vaccino Pfizer Bio-nTech per la malattia del coronavirus 2019 (COVID-19). Prima di questo, il paziente ha ricevuto altre vaccinazioni (influenza, tetano, difterite, pertosse, morbillo, parotite, rosolia ed epatite B) e non ha riportato effetti collaterali negativi. L'anamnesi passata include ipotiroidismo ben controllato con 125 mg giornalieri di levotiroxina e carenza di vitamina B-12 trattata con iniezioni di vitamina B12. Non sono note allergie a farmaci, cibo o farmaci o reazioni anafilattiche notate nella storia. L'orchiectomia del lato sinistro per criptorchidismo è nota nella storia chirurgica passata. Il paziente è un bevitore sociale, ma nega storia di fumo o uso di droghe illecite.
Entro 24 ore dall'assunzione del vaccino Pfizer COVID-19, il paziente ha iniziato a manifestare affaticamento generalizzato, mal di testa e mialgia. Questi sintomi sono persistiti senza sosta per i successivi sette giorni. Il giorno 7, il paziente ha sviluppato un episodio sincopale e una tachicardia sinusale. Fin dall'inizio dei sintomi, il paziente mostra in modo casuale episodi di quasi svenimento stando in piedi per lungo tempo, palpitazioni intermittenti, ansia, disturbi del sonno e occasionale intorpidimento degli arti inferiori. La seconda dose del vaccino Pfizer COVID-19 non è stata somministrata a causa della gravità dei sintomi menzionati.
Esami fisici multipli, test diagnostici approfonditi e test di laboratorio non sono riusciti a fornire una spiegazione affidabile per i sintomi clinici del paziente. Le reazioni a catena della polimerasi per la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV2) e gli anticorpi SARS-CoV2 sono state negative. L'emocromo completo, il pannello metabolico di base e il pannello metabolico completo erano entro i limiti normali. Il pannello del colesterolo ha indicato un colesterolo totale elevato con un valore di 225 (normale 0-200 mg/dL) e lipoproteine a bassa densità di 152 mg/dL (<100 mg/dL). Altri test chimici speciali, come i livelli di cortisolo alle 8 del mattino, la proteina C reattiva, la troponina T/I, il profilo CK, la ferritina e il peptide pro-B-natriuretico, erano entro i limiti normali. Per escludere il feocromocitoma o altri tumori neuroendocrini, è stata eseguita un'analisi delle urine delle 24 ore per il test dell'acido vanillilmandelico ed è risultata negativa per eventuali metanefrine. L'ecografia dell'addome era essenzialmente irrilevante con una cisti renale sinistra semplice di 1,9 cm osservata. L'ecografia dell'arteria renale è stata eseguita per escludere l'ipertensione essenziale e i risultati non hanno rilevato alcuna evidenza doppler di stenosi dell'arteria renale emodinamicamente significativa. Negativo anche il doppler carotideo. La TAC della testa non ha mostrato alcun risultato. L'ecocardiogramma è stato condotto e non ha mostrato disfunzione diastolica o sistolica con strutture valvolari normali e una frazione di eiezione del 71%. Durante lo studio sull'ecocardiogramma, il paziente ha avuto una tachicardia sinusale con un clock di 158 battiti al minuto e abbassata spontaneamente a 126 battiti al minuto. Per cardiologia, è stato posizionato un monitor Holter di 31 giorni per monitorare il ritmo cardiaco e ha mostrato episodi di tachicardia sinusale. Il paziente continua a manifestare sintomi ed è attualmente trattato con modifiche dello stile di vita, come indossare calze a compressione e aumentare l'assunzione di sodio.
Discussione
Un paziente sano con sintomi persistenti inspiegabili, come affaticamento cronico, presincope e tachicardia sinusale inappropriata, viene spesso diagnosticato erroneamente a causa della fisiopatologia e delle eziologie poco conosciute per le malattie della disautonomia. La POTS è spesso ritardata durante la diagnosi a causa della sovrapposizione con altre malattie della disautonomia, come la sindrome da tachicardia inappropriata o disturbi legati all'ansia [ 8 , 9 ]. La ricerca indica che la POTS è una risposta esagerata della tachicardia ortostatica. Ad esempio, quando un normale paziente sano si sposta in posizione eretta, la gravità raccoglie il sangue verso il basso. Il cervello percepisce questo cambiamento, causando la costrizione dei vasi sanguigni degli arti inferiori costringendo il sangue a tornare al cuore per la circolazione. Al contrario, i pazienti con POTS non sono in grado di mantenere o creare una costrizione dei vasi sanguigni. Pertanto, il cervello compensa aumentando la frequenza cardiaca, che è un segno di riferimento per la disautonomia [ 1 , 2 , 9 ].
Si ipotizza che l'interruzione del sistema nervoso autonomo del corpo in POTS abbia potenziali fattori scatenanti di infezioni virali e vaccini. POTS de novo è notato in un numero di casi post-vaccinazione di HPV. Un case report ha notato che esiste una possibile relazione temporale tra la vaccinazione di Gardasil e l'insorgenza di POTS [ 7 , 10 ]. È stato riportato che numerosi disturbi post-vaccinazione, come la sindrome di Guillain-Barre e la mielite trasversa, mostrano anticorpi a reazione crociata. Si propone che questi anticorpi reagiscano meccanicamente al di là dei recettori gangliari bersaglio dell'acetilcolina, e quindi potrebbero spiegare la patogenesi dei POTS nel contesto della post-vaccinazione [ 11 ]. Uno studio ha esaminato 433 pazienti in cui 155 pazienti sono stati diagnosticati con POTS dopo la vaccinazione. Questo studio ha proposto che una possibile spiegazione per l'aumento delle sindromi da disautonomia potrebbe essere attraverso un meccanismo autoimmune attraverso gli autoanticorpi [ 12 ].
La fisiopatologia autoimmune potrebbe essere una componente chiave per comprendere la POTS ed è stata studiata in molti rapporti. Uno studio ha sottolineato che i pazienti con POTS manifestano autoanticorpi verso i recettori adrenergici, in particolare il recettore α1-adrenergico, che alterano la risposta vasocostrittrice. Si pensa che gli autoanticorpi blocchino il normale legame del ligando della noradrenalina al recettore α1-adrenergico, impedendo così la regolazione omeostatica della funzione del sistema nervoso autonomo portando ad un aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico e all'attivazione dei barocettori [ 4 , 5 , 11 , 12 ]. Questa maggiore risposta porta alla tachicardia. Un altro studio condotto presso la Mayo Clinic ha trovato autoanticorpi organo-specifici nei pazienti con POTS; inoltre, i loro risultati supportano che circa il 33% dei casi di POTS ha una base autoimmune. Questo studio ha anche suggerito che una delle principali cause di POTS sono gli autoanticorpi che prendono di mira i recettori adrenergici cardiaci e vascolari [ 13 ]. Infine, un altro studio suggerisce che la POTS può derivare da un'interruzione nella disfunzione del recettore dell'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) [ 14 ]. Il meccanismo per il difetto ACE2 in POTS è poco conosciuto ma potrebbe essere geneticamente collegato. Questo ci porta alla SARS-CoV-2 poiché questo virus ottiene l'ingresso legandosi al recettore ACE2.
Infezioni virali, come il virus dell'immunodeficienza umana, l'epatite C, la parotite, il virus di Epstein-Barr e l'influenza, sono state riportate con disautonomia acuta. Un caso studio ha recentemente riportato disautonomia secondaria in un paziente gravemente malato di SARS-CoV-2. Questo studio ha spiegato come ci fosse un danno alla via dei barocettori afferenti, dai corpi carotidei fino al nucleo del tratto solitario, portando a disfunzione del sistema nervoso autonomo [ 15 ]. Inoltre, è possibile che gli anticorpi anti-SARS-CoV2 possano avere una base autoimmune in quanto cross-reagiscono con i recettori nei gangli [ 16 ]. Un altro caso di studio ha rilevato che la POTS in un paziente SARS-CoV2 ha ipotizzato che il virus riduca il recettore ACE2 quando si lega e di conseguenza un aumento dell'attività simpatica [ 17 ]. Data la natura dei suddetti risultati dello studio, è importante esaminare come sono correlati COVID-19 e POTS. Questo ci porta a capire il vaccino COVID-19 e come il meccanismo del vaccino mRNA potrebbe innescare una risposta simile agli autoanticorpi.
Il vaccino Pfizer BioNTech COVID-19 utilizza un mRNA modificato da nucleosidi, dal codice genetico del virus, che viene tradotto nelle cellule dell'ospite per creare un bersaglio proteico spike. Questa proteina spike agisce come un antigene intracellulare, che a sua volta stimola il sistema immunitario a formare anticorpi neutralizzanti che bloccheranno l'ingresso del virus nelle cellule ospiti [ 18 ]. È nostra speculazione che la formazione di anticorpi innesca una risposta autoimmune che stimola la malattia POTS, come fa nel paziente in questo caso. Ad oggi, non esiste un caso clinico pubblicato di malattia POTS secondaria a un vaccino mRNA. Poiché si tratta di un nuovo vaccino, saranno necessarie ulteriori ricerche e raccolta di dati sui profili degli effetti collaterali per vedere quanto sia prevalente questa disautonomia post-vaccinazione.
Conclusioni
La POTS è una sindrome difficile da diagnosticare e spesso debilitante per il paziente. Come con il paziente discusso in questo caso, c'era un'associazione temporale tra l'insorgenza dei sintomi e la prima dose della vaccinazione mRNA COVID-19. Prima di questo evento, il paziente non aveva sintomi significativi e, pertanto, è nostra ipotesi che la ragione dell'insorgenza di POTS da parte del paziente fosse probabilmente associata al vaccino mRNA. Questo è il primo caso pubblicato fino ad oggi che riporta questo profilo di effetti collaterali; c'è ancora bisogno di ulteriori ricerche sugli effetti avversi dovuti ai nuovi vaccini mRNA.
Appunti
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Gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi concorrenti.
